Načela pandemijskog realizma

22. siječnja 2021.

Razumni pristup pandemiji i kako se razlikuje od ekstremizma na obje strane

Edukacija javnosti jedan je od najsnažnijih mehanizama u borbi protiv svih bolesti, pa tako i ove pandemije. Jako je važno usuglasiti se oko stvari koje nisu sporne i onda ih uporno ponavljati kako bi ih svi zapamtili. Zbog toga smo definirali temeljne postavke za koje smatramo da predstavljaju realistični pristup upravljanju pandemijom i nude optimalni put izlaska iz ovog globalnog problema. Protiv smo dogmatskog pristupa 'najoštrijim mjerama' (lockdown), kao i tvrdnjama da ne trebaju nikakve mjere.

[Opaska: Kad je tekst prvi put objavljen, još je bilo puno pritisaka da se mjere postrože i tražile su se ‘najoštrije mjere.’]

Smatramo da razumnim mjerama, koje trebamo birati prema znanstvenim kriterijima, možemo optimizirati pristup pandemiji kako bi se ona kontrolirala, a kolateralne društvene štete, najprije u životima i zdravlju, pa onda i svemu ostalome, minimizirale.

Protiv smo paušalnog pristupa okolnostima, kao što je primjerice ‘novi soj’, bez kvantifkacije problema - sama činjenica da novi sojevi postoje, ne znači ništa ako nismo razumjeli njihov mogući utjecaj.

Ovo je dinamični dokument, tako da su svi komentari, prijedlozi i nadopune više nego dobrodošle.

Pretpostavke

Temeljni epidemiološki cilj u pandemiji je minimizirati broj preminulih i teško oboljelih s obzirom na razne dugoročne posljedice koje može ostaviti COVID-19. Budući da potpuna eliminacija SARS-CoV-2 (kao i većine drugih virusa) nije realistični cilj, glavni taktički cilj je zaštiti bolnički sustav od preopterećenja koje bi narušilo mogućnost tretmana bolesnih od COVID-19 i drugih bolesti.

Gledano šire od uske epidemiološke perspektive, ukupni cilj je minimizirati ukupnu dugoročnu štetu za naciju, što osim umrlih od COVID-19, uključuje kolateralne štete implementiranih mjera kroz izostanak tretmana za druge bolesti (karcinomi, kardiovaskularne bolesti, dijabetes …), narušeno metaboličko zdravlje, porast psihosomatskih obolijevanja, narušene trajne perspektive djece zbog lošijeg školovanja, što najviše utječe na siromašnije i stoga povećavaju nejednakosti, prosperitet nacije koji je faktor koji dugoročno najviše utječe na očekivano trajanje i kvalitetu života, itd.

1. Vrlo brzo širenje epidemije je temeljni problem

COVID-19 je u zemljama poput Hrvatske bolest smrtnosti (IFR) oko 0,3% koja vrlo asimetrično pogađa starije. Smrtnost je teško točno procijeniti, jer ukupni broj zaraženih nije poznat, a preliminarni podaci pokazuju da postoje i značajne sezonalne varijacije. Temeljni problem ove pandemije je visoka zaraznost, s inicijalnim reprodukcijskim faktorom R0 oko 2,5 (prema većini procjena), s time da su i tu prisutne sezonalne oscilacije. R0 od 2,5 znači da u 'nevinoj' populaciji jedna osoba u prosjeku zarazi 2,5 druge. Serijski interval – prosječno vrijeme zaraze druge osobe – je oko 5 dana, slično kao i prosječno vrijeme razvijanje simptoma nakon zaraze (inkubacije). Zaraznost je značajno veća od gripe, te zajedno s duljim vremenom inkubacije znači da se epidemija značajno brže širi, a epidemiološke mjere su manje efektivne. Zbog navedenog, čak i države za koje se smatralo da skoro savršeno kontroliraju epidemiju programima testiranja i praćenja su naknadnom analizom protutijela ustanovile desetak puta više zaraženih u prvom valu nego su našli testiranjem.

2. Kontrola epidemije

Ključ kontrole epidemije je – evidentno – smanjiti reprodukcijski faktor Rt ispod 1 (Rt ili samo R označava reprodukcijski faktor u nekom trenutku, za razliku od inicijalnog) i stabilno ga održavati ispod ili oko 1. Glavni utjecaji na R su:
- udio populacije koja je osjetljiva na virus (koji se smanjuje povećanjem broja imuniziranih osoba, ili zbog prijašnje infekcije, ili zbog cijepljenja) i
- ključne epidemiološke mjere,
- ponašanje ljudi,
a sve treba gledati u kontekstu koji pospješuje ili guši širenje, prvenstveno sezonalnost. Transmisija je značajno veća zimi zbog raznih faktora kao što su intenzivniji boravak u zatvorenim prostorima, smanjena vlažnost zraka (koja narušava prvu liniju imunološke obrane - mukoznu barijeru, ubrzava prelazak kapljica u aerosol i povećava stabilnost virusnih čestica), smanjena razina općeg imunitete i tako dalje. Stoga ako R i padne ispod 1, može u novim uvjetima porasti iznad 1. Također, veća prisutnost novog, eventualno zaraznijeg, soja može podići R.

3. Utjecaj kumulativne zaraženosti

Elementarna je činjenica da visok postotak ljudi koji su stekli imunost prebolijevanjem (prokuženost) značajno smanjuje R. Prema najjednostavnijem modelu, njih npr. 35% smanjuje R za 35% odnosno s inicijalnih 2,5 na 1,625, čak i kad ne bi bilo ikakvih epidemioloških mjera. U stvarnosti efekt je i značajno veći, budući da niti jedan virus ne može zaraziti baš sve (nekih 20-30% populacije je možda prirodno otporno iz raznih razloga). Napredniji i realističniji modeli uzimaju u obzir i nehomogeno širenje u kojem je prag kolektivnog imuniteta manji od onog koji se dobiva elementarnom formulom HIT = 1-1/R0.

Procjenjujemo da je u Hrvatskoj 30% do 40% ljudi već bilo izloženo virusu SARS-CoV-2. Sve je veći konsenzus da imunitet nastao prebolijevanjem traje dugo, prema zadnjim radovima i preko 8 mjeseci (a za veći interval nemamo podataka zbog trajanja epidemije), a mnoga dosadašnja istraživanja pokazuju da prebolijevanje štiti i od svih do sada evidentiranih novih sojeva, iako se u zadnje vrijeme pojavljuju i tvrdnje da neki novi sojevi mogu zaobilzati imunost od prebolijevanja ili cijepljenja.

U nekim krugovima se samo spominjanje prokuženosti tumači kao želja da se epidemija naprosto pusti da ide kroz populaciju i ljude zarazi. To nikako ne treba tumačiti na taj način. Prokuženost je naprosto činjenica, broj, mjera koliko je populacije zaraženo. A prije krajnje politizacije pandemije znanstvenici su bili potpuno složni oko utjecaja imunosti od preboljene zaraze, dotle da su neki čak govorili da će sama zaustaviti epidemiju, primjerice, Ivan Đikić, ožujak 2020.: „Bolest će se širiti, mi znamo da ju ne možemo zaustaviti. Nema granica ni oružja. Možemo samo imunološkim odgovorom, tzv. prirodnim procjepljivanjem javnosti, uništiti daljnje širenje virusa i virus će prirodno nestati – rekao je, dodavši kako će kolektivni imunitet jačati s povećanjem broja ljudi koji će preboljeti COVID-19.“

Svi (ozbiljni) epidemiološki modeli tretiraju postotak oporavljenih kao jednu od glavnih varijabli i to se odnosi na ‘R’ u S(E)IR modelima kao što su IHME-ov, Imperial College i tako dalje.

Nažalost, u zadnje vrijeme nemamo puno javno dostupnih rezultata seroloških istraživanja, ali imamo dovoljno da možemo utemeljeno davati procjene, primjerice:
- iz Švicarske, kanton Ženeva, prema kojem je još sredinom studenoga - uzvši u obzir vrijeme uzimanju uzorka i vrijeme potrebno za razvoj protutijela - 22% ljudi imalo zarazu, a budući da protutijela zamiru, relano je pretpostaviti i veći (koji se onda od buduće zaraze mogu mogu braniti memorijskim B stanicama itd.)
- susjedne BiH koja ima sličnu epidemiološku situaciju, sredinom ili krajem studenoga barem 30% kumulativne zaraženosti

4. Utjecaj i odabir mjera

Epidemiološke mjere ograničavanja kontakata među ljudima jedan su od temeljnih elemenata ograničavanja brzine epidemije. Istraživanja su pokazala da su neki setovi mjera efektivniji od drugih, primjerice:
- zabrane velikih okupljanja (utakmice, koncerti i sl),
- ograničavanje manjih okupljanja (ograničavanje broja ljudi na privatnim zabavama, razmak između stolova u restoranima, limitiranje broja ljudi u kafićima, trgovinama i sl.), i
- edukacija javnosti o nužnosti pridržavanje mjera osobne higijene i opreza

Važne su i zdravorazumske mjere kojih se svi trebamo podržavati, npr. '3C' iz japanskog pristupa:
- izbjegavanje zatvorenih prostora sa slabom ventilacijom,
- izbjegavanje napučenih prostora i
- izbjegavanje bliskih kontakata koji omogućavaju doseg kapljicama iz dišnih puteva drugih osoba.

Za mjere poput zabrane napuštanja domova, zabrane javnog prijevoza, zabrane napuštanja mjesta prebivališta, zabrane rada trgovina i neesencijalnih firmi i sl. pokazano je da imaju vrlo ograničeni učinak na širenje epidemije.

Ključ u odabiru mjera je odabrati najbolji skup mjera s kojim se može kontrolirati epidemija. Mjere trebaju biti srazmjerne i treba izbjegavati one koje su društveno najskuplje, primjerice zatvaranje škola (odnosno prelazak na online nastavu).

Srazmjernost mjera je jako važna i za suradnju građanstva. Neproporcionalne i ishitrene mjere rezultiraju otporom i prema razumnim i efektivnim mjerama.

5. Utjecaj cijepljenja

Cijepljenjem ćemo, nadamo se, globalno dosegnuti kolektivni imunitet. Neke države će brže procijepiti populaciju, primjerice Izrael, neke sporije. U ovom trenutku procjenjujemo da će u prvih 100 dana 2021., do sredine travnja, u Hrvatskoj biti cijepljeno oko 800.000 ljudi, odnosno oko 20% populacije, što znači da će do 1.5. toliko ljudi biti imuno od cijepljenja. S obzirom na imune od zaraze, to znači da će do 1.5. oko 50% ljudi biti imuno (dio ljudi u osjetljivim skupinama koji su asimptomatski preboljeli ne znaju da su imuni i bit će cijepljeni među prvima pa će tu biti određenog preklapanja). S obzirom na manje širenje ljeti (manji R zbog sezonalnosti), smatramo da ćemo tada biti u vrlo sigurnoj epidemijskoj zoni (slika u komentaru).

Sljedeći grafikon ilustrativno prikazuje put prema kolektivnom imunitetu. Konzervativno smo pretpostavili prilično brzo zamiranje prirodnog imuniteta iako novi radovi ukazuju na njegovu veću trajnost:

Smatramo da, budući da nećemo tako brzo doći do kolektivnog imuniteta – kada imuni štite osjetljivije – prioritet treba staviti na zaštitu cijepljenjem osjetljivih, prvenstveno starijih, kao što se i radi u programu cijepljenja koji je u tijeku. U Hrvatskoj je oko 95% umrlih u prosjeku bilo oko 3 godine starije od prosječne dobi smrti u zemlji.

6. Odluke bazirane na činjenicima

Iako je COVID-19 nova bolest, standardna epidemiološka načela su primjenjiva i na nju. Epidemiologija se u 100 godina od Španjolske gripe jako razvila, i temeljna načela su višestruko potvrđena. Reakcija lockdownima i zaustavljanjem društvenog života je nova, alternativna i radikalna metoda u bolestima ovog tipa koja nikada nije prije nije bila provjerena u praksi. Donekle je razumljivo njeno prihvaćanje u uvjetima panike krajem zime 2020., međutim vrlo je malo znanstvenih dokaza efektivnosti te metode koja kao da je postala sama sebi svrha. Reakcija svih vlada koje su krenule putem lockdowna je da kad nije radio (a nije radio ukoliko mu nisu pomogli ili proljeće, ili značajna prokuženost) da pojačaju mjere 'dok ne prorade'. Filozofija lockdowna je u stvari postala kult, s još radikalnijim pod-kultom potpunog istrebljenja COVID-19, tzv. zero-covid ili corona-free.

U hrvatskom okružju donedavno su izrazito bili medijski prisutni znanstvenici koji su se zalagali za 'najoštrije mjere', ali argumentiranjem uglavnom s aspekta autoriteta ili nekritičkim preuzimanjem teze da lockdown radi kao pretpostavkom za sve ostalo. U međuvremenu, u većini zemalja odakle dolaze ti znanstvenici, upravo najoštrije mjere ne daju rezultate i trenutno su u značajno lošijoj epidemiološkoj situaciji nego Hrvatska. Nema dvojbe da prekid komunikacije među ljudima prekida transmisiju virusa, no u demokratskim državama to naprosto nije moguće postići zabranama, što je iskustvo doslovno svih zemalja u Europi i Sjevernoj Americi potvrdilo.

Iako im klima oko pandemije nije pogodovala, sada izlazi i sve više istaživanja koja dokazuju štetan utjecaj ‘otšrih mjera’.

Nismo se slagali sa zahtjevima da se još početkom prosinca u Hrvatskoj uvedu puno strože mjere, što je kulminiralo javnim pozivom grupe znanstvenika od 6.12. koji su u trenutku kada je preokret trenda epidemije već bio vrlo jasno vidljiv i dalje tražili 'najoštrije mjere kontrole epidemije koje su u Hrvatskoj politički i ekonomski moguće'. Pokazalo se da smo bili u pravu. Takve nepotrebne mjere dovele bi do velikih kolateralnih žrtava u životima, zdravlju i blagostanju ljudi, a širenje epidemije u Hrvatskoj je zaustavljeno i bez njih.

7. Uvođenje mjera i vrh epidemije u Hrvatskoj

U drugom valu je Hrvatska uglavnom uvodila srazmjerne, realistične mjere i ostala pri samom dnu strogosti mjera u EU, a prema oxfordskom indeksu strogosti mjera i na samom dnu. Ta situacija se nastavlja, te se za sada epidemija urušila usprkos relativno slabim mjeram u odnosu na ostatak EU. Naravno, indeks nije idealan, ali u velikoj mjeri realno prikazuje situaciju:

Praćenje epidemije pomoću potvrđenih slučajeva neprecizno – u čemu se slažemo s pobornicima lockdowna – zbog promjene režima testiranja, ograničenja sustava i tako dalje, pogotovo pri vrhu epidemije. Stoga vrh epidemije u Hrvatskoj trebamo odrediti pomoću 'čvrstih' varijabli, a to su ponajprije nove hospitalizacije, broj hospitaliziranih i broj umrlih. Oni, uz uobičajena kašnjenja za zarazom, jasno ukazuju na da je vrh epidemije (maksimum širenja zaraze) u Hrvatskoj bio krajem studenoga, a u Zagrebu i sjevernim županijama 7-10 dana ranije.

Sljedeći grafikon prikazuje kada su bili stvarni vrhunci čvrstih pokazatelja, i gdje je u stvari bio vrh infekcija koji im odgovara. Glavni razlog ‘lažnog vrha’ epidemije kad se gledaju potvrđeni slučajevi je rast i kasnije smanjenje listi čekanja. Smanjenje listi čekanja za samo 1 dan unutar 7 dana povećava broj slučajeva u tom tjednu za oko 14%.

S obzirom na to, jasno je da su sve mjere koje su stupile na snagu do 22.11. imale značajan učinak na obuzdavanje epidemije, ali mjere od 29.11. nisu mogle biti presudne, iako je dio njih pridonio padu u drugom dijelu prosinca. Indeks strogosti mjera daje vrlo malu težinu mjerama od 29.11., a neosporna je i činjenica da slične mjere nisu imale presudan utjecaj nigdje u svijetu. Štoviše, brojne zemlje koje su donosile takve, a i znatno strože mjere, imaju daljnje širenje epidemije i više od mjesec dana nakon njihova donošenja.

Formalno najjača mjera, zabrana kretanja i supstancijalna mjera ograničavanje manjih okupljanja, uvedene su 23. prosinca, ali nisu imale nikakvi utjecaj. Zabrana kretanja je ukinuta odmah nakon potresa u Petrinji, i bez ikakve ambicije da se ponovo uvede, a zabrana manjih okupljanja nikad nije bila zdušno provođena, što sve skupa pokazuje da su i te mjere, kao i one od 29. studenoga u stvari uvedene pod pritiskom.

Drago nam je da je Vlada u svom djelovanju u najvećem dijelu usvojila upravo ovakva načela epidemijskog realizma, ali smatramo da se ona mogu i vjerodostojnije implementirati. Naime, budući da mjere donesene 29.11. nedvojbeno nisu bile presudne za značajan pad zaraženih, a štetne su u više aspekata, te kako je epidemiološka situacija sve bolja, čak i više od naših predviđanja, zagovornici smo popuštanja mjera, kao što je zatvaranje škola, ugostiteljskih djelatnosti, fitnessa i sporta.

8. Škole i dječji sport

Zatvaranje škola, odnosno prelazak na online nastavu, jedna je od najkontroverznijih mjera u pandemiji. Smatramo, a više istraživanja to potvrđuje, da je to jedna od društveno najskupljih mjera. Prema nekim modelima, zatvaranje edukacijskih ustanova može značajno doprinijeti smanjenju širenja epidemija, ali oni uglavnom promatraju sve edukacijske ustanove zajedno, pa tako i osnovne škole i fakultete. Nije sporno da će kroz smanjenu mobilnost zatvaranje škola u određenoj mjeri pridonijeti usporavanju epidemije, no prokuženost već između 10 i 15% ima veći efekt na usporavanje epidemije od zatvaranja škola, tako da u zemljama sa značajnom prokuženosti zatvaranje škola naprosto nema opravdanja.

S druge strane, istraživanja na stvarnim podacima, primjerice 2 milijuna djece u Švedskoj ili 300.000 članova obitelji s djecom u Škotskoj, pokazuju neutralnu ili čak negativnu korelaciju prisustvovanja djece nastavi i razbolijevanju i hospitalizacijama članova obitelji i učitelja, što je vrlo snažan argument protiv zatvaranja škola.

Više o ovoj temi, kao što su navedena istraživanja, pogledajte ovdje.

Zabranu dječjeg sporta smatramo s više aspekata neproporcionalnom mjerom, s ogromnom društvenom štetom, koju treba ukinuti odmah.

9. Primjeri na koje želimo upozoriti

Primjeri na koje želimo ukazati javnosti su:

- Slovenija, s jednima od najstrožih mjera u EU, a koja je imala daleko nepovoljniji epidemiološki razvoj od Hrvatske

- Njemačka, koja je još 28. listopada uvela i strože mjere nego je Hrvatska ikad imala u drugom valu, međutim, epidemija joj je eskalirala iako je prije nekoliko tjedana uvela naročito čvrsti lockdown; napominjemo da je zatvorila ugostiteljske objekte prije skoro tri mjeseca

- UK, koja je dugo vremena uglavnom imala jako stroge mjere, i epidemija joj je eskalirala - u prvom dijelu prosinca je malo oslabila mjere, ali su one cijelo vrijeme ‘drugog vala’ bile strože nego u Hrvatskoj

- Irska, koja je dugo vremena imala iznimno stroge mjera, malo ih popustila u prosincu (na razinu strogosti višu od sadašnje razine strogosti u hrvatskoj), i poslije jako postrožila, trenutno ima najveći dnevni broj slučajeva u EU

- U BiH, koja ima vrlo slabe mjere, a posebno, ugostitetsljki objekti su otvoreni, epidemija je gotovo stala

- Indija, druga najmnogoljudnija zemlja na svijetu, ima vrlo malu smrtnost, i epidemija u njoj je opala nakon što su dosegli preko 40% zaraženosti populacije.
EDIT 8.7.2021.: Nakon razvoja indijskog (delta) soja, prag kolektivnog imuniteta je u Indiji podignut, možda za 10%, što je omogućilo razvoj još jednog vala, ali opet u manjem intenzitetu (slučajevi i smrti) nego u EU. Dosizanjem i novog praga, epidemija je opet splasnula. Slično se dogodilo u BiH. Više o utjecaju delta soja možete pogledati u: Kratka povijest pandemije u Hrvatskoj – u iščekivanju 4. vala.

10. Buduće pandemije

SARS-CoV-2 je samo jedan od tisuća virusa koji napadaju čovjeka i uzrokuju razne bolesti. Pandemije su se događale i prije, a s gotovo osam milijardi ljudi na planeti nedvojbeno je da će se ponovo dogoditi. Ova pandemija je praktično zaustavila svijet, a radi se o virusu koji ubije manje od 0,5% onih koje zarazi. Na globalnoj razini to je puno, no vrlo se lako može dogoditi da sljedeći pandemijski virus ubije 5% onih koje zarazi, ili da, primjerice, napada prvenstveno djecu. Ako ne želimo da se tada dogodi potpuni kolaps civilizacije, iz ove pandemije moramo izvući pouke koje će nas pripremiti za sljedeću. Neke od pouka koje bismo trebali izvući su:

- Virusi i bakterije su naši prirodni neprijatelji (no s druge strane često i saveznici, tako da ne treba generalizirati). Puno više trebamo ulagati u razvoj oružja protiv naših prirodnih neprijatelja, no u razvoj oružja za ubijanje drugih ljudi.

- Da bismo se mogli boriti s virusima i bakterijama, moramo puno bolje razumjeti naš imuni sustav koji nam je omogućio da do sada pobjeđujemo u tom ratu. Održavanje i unaprjeđivanje zdravlja, a ne liječenje bolesti treba biti prioritet u medicini

- Znanost nam je dala puno oružja za borbu protiv virusa (dijagnostički laboratoriji, zaštitna oprema, nove tehnologije razvoja cjepiva), no pokazalo se da niti jedna zemlja na svijetu nije bila pripremljena za pandemiju. Kao što imamo strateške rezerve hrane, nafte i oružja, moramo uspostaviti strateške rezerve i kapacitete za borbu protiv zaraznih bolesti

- Evidentno je da bismo na opasniju pandemiju, ako bismo ju zaustavljali na sličan način kao ovu, morali reagirati puno žešće, što je naprosto neodrživo; stoga je jasno da je i odgovor na ovu morao (globalno) biti puno srazmjerniji.

Ukoliko se bolje pripremimo, rat sa sljedećim pandemijskim virusom ili bakterijom nećemo morati voditi srednjovjekovnim metodama, koje su ne samo neučinkovite, već i jako štetne.